快速心律失常紧急处理的6个原则和处理方法
2018年7月28日，在中国心电学论坛2018上，中国医学科学院阜外医院朱俊教授做了题为“急性快速性心律失常处理要点”的主题演讲，演讲内容如下。
急诊快速心律失常的处理原则包括识别和纠正血液动力学障碍、纠正与处理基础疾病和诱因、衡量获益与风险、兼顾治疗与预防以及心律失常本身的处理。
原则一：识别和纠正血流动力学障碍
血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥以及意识障碍等。
血液动力学不稳定时，应注意：①不苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率；②严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常；③对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全；④电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；⑤心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，根据临床症状和心律失常性质，选用适当的治疗策略，必要时可观察。
原则二：纠正与处理基础疾病和诱因
心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。
心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时，应兼顾基础疾病治疗。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常常可互为因果，紧急救治中孰先孰后取决于哪一方面为当时的主要矛盾。
心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。
心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。
原则三：衡量获益与风险
对危及生命的心律失常，多考虑对患者的主要效益——维持生命，应采用较为积极的措施。
对相对稳定的心律失常，多考虑风险和用药的安全性，治疗过分积极，有时会欲速则不达或弄巧成拙。
原则四：兼顾治疗与预防
心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：①加强基础疾病的治疗；②控制诱发因素；③结合患者的病情，确定是否采用抗心律失常药物治疗。
恶性室性心律失常终止后，一般都要使用药物预防发作。
在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。
原则五：对心律失常本身的处理
1. 终止心律失常
若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。
2. 改善症状
有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。并非一定要转复。
原则六：急性期抗心律失常药物的应用原则
根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。
应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法，如电复律或食管调搏等。
序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。
常见心律失常的处理
1. 窦性心动过速
任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速。疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因，如发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、甲亢等。不适当窦性心动过速极少见。
诊断：①窦性心动过速可以超过150次/分；②在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，易与室上速混淆；③特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。
处理：①在病因和诱因没去除前，不可试图过度降低心率，比如降到所谓的“正常范围”；②强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果，如出现严重血流动力学障碍，或出现药物的严重副作用（如严重窦缓、传导阻滞等）。
2. 心房颤动
房颤急性发作期治疗目的是防治血栓栓塞事件、迅速改善心脏功能、缓解患者症状。
以下房颤急性发作期患者需要抗凝：
➤考虑复律（无论是电复律，还是药物复律）
➤使用有可能复律的抗心律失常药物控制心室率（如胺碘酮）
➤瓣膜病伴房颤
➤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（CHA2DS2-VASc评分）
➤有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣膜置换术后等）
房颤的紧急处理包括节律控制（转复并维持窦性心律）和室率控制（不试图转复，仅控制房颤时的心室率）。应根据症状确定治疗策略：对于大多数患者，紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者，考虑恢复患者的窦性节律。
2016年ESC指南将原有的2级轻度症状进一步细分为2a级和2b级，2a级指日常活动不受影响的轻度症状，2b级指日常活动不受影响但患者受房颤症状困扰的中度症状。2b级可作为进行节律控制的症状阈值。
（1）室率控制
心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。
不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，应用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫䓬或维拉帕米）。
合并心功能不全、低血压者，应用胺碘酮、洋地黄类药物；合并急性冠状动脉综合征患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。
（2）节律控制
急性复律的指征：
伴有血液动力学障碍的心房颤动：①合并心肌缺血，如急性冠脉综合征（ACS）；②有症状的低血压，如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰，合并低血压或休克；④预激合并快速房颤。
血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。
3. 室性期前收缩（室性早搏）
室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。
首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病，包括心肌梗死再灌注治疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。经基础疾病的处理后仍有较多复杂室性期前收缩或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。
使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。
4. 宽QRS波心动过速
血流动力学不稳定者，直接同步电复律：与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂；电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）。
血液动力学稳定者，根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和/或食管心电图寻找室房分离的证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。
5. 非持续性室性心动过速
非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间＜30 s。
若患者无器质性心脏病，没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价是否存在离子通道疾病，如尖端扭转型室性心动过速等。
若患者有器质性心脏病，很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
6. 持续性单形性室性心动过速
持续性单形性室性心动过速是指发作持续时间＞30 s，或虽然＜30 s但血流动力学不稳定。可分为伴有器质性心脏病的单形性室性心动过速、不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。
伴有器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗原则为：①治疗基础心脏病、纠正诱发因素；②有血液动力学障碍者，立即同步直流电复律；③血液动力学稳定者，首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物首选胺碘酮（负荷剂量+静脉滴注维持），利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。
7. 多形性室性心动过速
常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。
（1）尖端扭转型室性心动过速（Tdp）
Tdp是一种特殊类型的多形室速，与一般多形性室速的根本区别在于伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象。
图4 间歇依赖现象
老年、女性、基础疾病（如心肌缺血、心衰、心肌炎、颅内高压）、电解质紊乱（尤其是低血钙和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用＞1种QT间期延长药物及遗传易感性均为获得性长QT伴TdP的危险因素，伴有以上三项危险因素的患者即为高危患者。
长QT引起Tdp的处理：
➤停用一切可引起QT间期延长的药物
➤静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2 g硫酸镁，稀释后15~20 min静注。静脉持续输注：0.5~1 g/h持续输注
➤静脉补钾，最好补至4.5~5.0 mmol/L
➤心动过缓者可用临时起搏器（常需90次/min或更快频率起搏）
➤等待起搏时，可用提高心率的药物，如异丙肾上腺素
➤胺碘酮等抗心律失常药物属于禁忌
（2）一般多形性室速
没有QT间期延长，也没有间歇依赖特征。患者多存在窦性心动过速，往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。
不伴QT间期延长多形性室速的处理：
➤病因治疗，如再灌注、纠正心衰等
➤缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因
➤其他情况可使用胺碘酮、利多卡因等
➤注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电复律
8. 极短联律间期室速
有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。
心电图表现：室性早搏与正常QRS波群的RR间期280～300 ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室速，可蜕变为心室颤动，也可自行终止。
急性发作时可行电复律。血流动力学稳定者可首选静脉注射维拉帕米。长期治疗建议植入ICD。
9. Brugada综合征
Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病。心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1～V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常。以上心电图改变并不一定同时具备。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。
急性发作期可行电复律，反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作。长期治疗考虑植入ICD。
10. 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速
儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速，典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或 情绪激动时出现多形性室性心动过速。
治疗首选β受体阻滞剂。植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。
11. 心脏骤停
心脏骤停包含心室颤动、无脉性室速、无脉性电活动（PEA）和心脏停搏（心室停搏）四种心律失常。抢救成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤，其他高级心血管生命支持（ACLS）和复苏后管理措施，目前尚无证据可以改善预后。
心脏骤停抢救的措施包括：启动CPR并持续进行；给氧，监测；核实心律；电击（最大电量）；继续心肺复苏；药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3~5分钟1次，顽固性室速室颤用胺碘酮；气管插管；治疗可逆原因。其中，CPR和电击是基本措施，不应受到其他措施的影响。
室颤/无脉性室速首选胺碘酮，利多卡因也可使用（未确定类）。若为扭转型室速，考虑使用镁剂。非QT间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。
12. 室性心动过速/心室颤动风暴
室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群。
器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础，交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素。其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常。
电风暴处理要点包括：①转入重症监护病房；②给予心脏装置重新程控；③纠正潜在问题，如缺血、电解质紊乱、致心律失常药等；④给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗；⑤镇静、插管或麻醉；⑥机械性血流动力学支持；⑦神经调节治疗，如胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经切除术；⑧导管消融术；⑨左室辅助装置或心脏移植。
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